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病情分析從眼睛開始
潘某，女，湖南新化人，57歲，2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，持續(xù)數(shù)十秒，咳黃白色痰、無血絲，有活動(dòng)后胸悶氣促、休息后可緩解，并伴有頭暈，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，在新化縣某醫(yī)院查肺部CT考慮肺癌，于湘雅醫(yī)院行支纖鏡活檢確診為右肺小細(xì)胞肺癌，為求治療于2016年5月10日入住婁底市第三人民醫(yī)院腫瘤科，體查：淺表淋巴結(jié)無腫大，右眼瞼下垂，眼球稍內(nèi)陷（見圖一），右瞳孔散大（見圖二），左瞳孔擴(kuò)大直徑約為6mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼顳側(cè)視野偏盲，右眼視力明顯下降。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心率92次/分，律齊無雜音，腹平坦，腹壁未見靜脈曲張，腹肌軟，上腹部有輕壓痛、無反跳痛，肝脾未捫及，腹水征陰性，腸鳴音可，雙下肢無水腫。
病情分析通常是從體格檢查開始，患者已經(jīng)確診為右肺癌，現(xiàn)患者右眼瞼下垂，眼球稍內(nèi)陷（見圖一），是右肺Pancoast癌壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)的horner綜合征？（肺上溝癌壓迫頸胸交感神經(jīng)可以出現(xiàn)horner綜合征，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、單側(cè)瞳孔縮小），可患者明明是單側(cè)瞳孔散大（見圖二），而且我們看了患者的肺部CT，腫塊長在右下肺，基本排除horner綜合征，患者右瞳孔散大的原因是什么呢？而且雙眼顳側(cè)視野偏盲，右眼視力明顯下降，通常雙眼顳側(cè)視野偏盲提示視交叉損傷，雙眼視神經(jīng)向后延伸在鞍上區(qū)匯集形成視交叉，如果是視交叉損傷，鞍上區(qū)應(yīng)該有問題，可能有肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，還等什么，先查個(gè)頭部CT。果不其然，頭部CT提示鞍上區(qū)腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤（見圖三箭頭標(biāo)示）。并且腫瘤向后壓迫第三腦室，所以腫瘤旁邊雖無明顯水腫帶，患者仍然出現(xiàn)了頭暈，惡心嘔吐等顱高壓癥。
病情分析清楚了，接下來是治療，脫水降顱壓是必須的，但這只能緩解腫瘤對(duì)第三腦室的壓迫，緩解頭暈嘔吐的癥狀，對(duì)視交叉的治療毫無作用。由于有血腦屏障的存在，藥物對(duì)顱內(nèi)腫瘤的作用甚微，要想解決眼睛問題只有依靠手術(shù)或者放療，非常可惜，患者考慮經(jīng)濟(jì)最后放棄了治療。
通過這個(gè)病例我們想總結(jié)點(diǎn)什么，那么分析就從眼睛開始吧。
說到眼睛必談瞳孔，正常人的瞳孔直徑為2--5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。此外當(dāng)有某些疾病，或使用了某些藥物時(shí)，瞳孔也會(huì)開大或縮小，如顱內(nèi)血腫、顱腦外傷、大腦炎、煤氣中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、腎上腺素等藥物時(shí)，都可使瞳孔開大；腦橋出血、腫瘤、有機(jī)磷中毒、虹膜睫狀體炎等，或使用了匹羅卡品、嗎啡等藥物時(shí)，都可使瞳孔縮小。
雖然瞳孔的變化原因多種多樣，但臨床醫(yī)師看瞳孔還是有些小技巧的，比如有句很瀟灑的話：“瞳孔縮小就找馬琳娜（嗎磷納）”，臨床工作中瞳孔縮小最常見的三個(gè)原因：1.嗎啡中毒2. 有機(jī)磷中毒3.肺癌horner綜合征（霍納綜合征），而顱內(nèi)出血、神經(jīng)受壓等情況通常表現(xiàn)為瞳孔先縮小后擴(kuò)大，由于瞳孔縮小的時(shí)間比較短，臨床醫(yī)師通常只能觀察到瞳孔擴(kuò)大的表現(xiàn)，所以看到瞳孔縮小的患者找到馬琳娜（嗎磷納）基本解決問題，而瞳孔擴(kuò)大一般均為外傷、顱神經(jīng)頸神經(jīng)損傷或阿托品過量引起，根據(jù)病史排除外傷及阿托品過量后，結(jié)合臨床視野缺失情況就可以對(duì)病變部位有個(gè)大致的判斷，具體對(duì)應(yīng)情況可以參考圖四。（作者系婁底市第三人民醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師 李澍）
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