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胸腔引流管“S”形皮下脫出的原因分析
陳某，因多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤并右側胸腔積液住院，入院后抽右側胸腔積液并留置引流管，第一天順利放出淡紅色胸水600ml,第二天放不出胸水，用注射器負壓也抽不出，查看引流管，植入12cm，未見脫出，可為什么抽不出胸水呢？第一天胸水不是很輕松就放出來了嗎？是胸水放完了？
一切不能靠想象，查個肺部CT就可以搞清楚了。看圖：這里我們暫且不談胸壁骨髓瘤髓外浸潤腫塊，就看紅色箭頭指的胸腔引流管，在三個層面可見引流管在皮下軟組織內明顯彎曲，引流管內口也因為管道的扭曲而脫離了胸水層面，這是為什么呢？抽胸水時穿刺針可是直直的從皮下穿刺到胸水層，并且第一天順利放出淡紅色胸水600ml，是什么讓原本筆直的引流管一天內在皮下變成“S”形呢？是神秘事件嗎？
其實這很容易解釋，抽胸水時患者都是面向椅被而坐，雙手前臂置于椅被上，這時由斜方肌的上部纖維，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牽拉肩胛骨外側角，還有外旋作用。除肩胛提肌起于頸椎橫突外，其他三肌起于椎骨棘突及項韌帶，均可使肩胛骨內旋，放胸水后患者把雙手放下，胸大肌下部纖維及整個背闊肌(特別是其下部纖維)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。斜方肌下部纖維(附著于肩胛)可使肩胛骨抑低。除上述肌肉外，胸小肌，鎖骨下肌亦起到輔助作用。所有這些肌肉主要作用于肩胛肌下角。除前鋸肌外，其他各肌尚同時使肩胛骨內旋，這樣患者自身的肌肉運動使原本筆直的引流管變成“S”形，而且從皮膚表面根本就看不出引流管脫出的痕跡，必須指出，肌肉越強壯的人“S”會越明顯。
那么怎樣防止這種情況呢？我認為要防止這種情況，必須要找準穿刺點，教材一般建議要在肩胛下角線7~9肋間穿刺，這些區(qū)域確實容易穿刺到胸腔積液，但如果是要留置引流管，我建議就在8-9肋間穿刺，因為7-8肋間受肩胛骨周邊肌群影響相對較大，引流管容易變形。
可在臨床工作中，我們通常喜歡先在B超下定位穿刺點，然后根據(jù)穿刺點穿刺，如本例患者，穿刺點定位過高，肩胛骨周邊肌群影響引流管在皮下變形脫出，要解決這個問題有兩個方法：一、B超醫(yī)師盡量把穿刺點定位到7~9肋間，最好是8-9肋間。二、臨床醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)定位點過高，可以在定位點下一個肋間穿刺，這樣就可以解決胸腔引流管“S”形皮下脫出問題。（婁底市第三人民醫(yī)院腫瘤科 李澍副主任醫(yī)師）
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