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姜XX，男，62歲，2012.1因“胸悶氣促、咳嗽咳痰、痰中帶血2月”于冷水江人民醫(yī)院行肺部CT檢查考慮右上肺周圍型癌，遂于湘雅二醫(yī)院行肺部CT增強(qiáng)考慮肺癌并右肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)患者胸悶氣促嚴(yán)重，湘雅二院認(rèn)為患者不能耐受纖支鏡檢及活檢，未行該項(xiàng)檢查，為求治療，患者于2012.2.28第一次入住我科，入院查體雙側(cè)頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張，雙肺大量干濕啰音，診斷為：1、原發(fā)性支氣管肺癌 右上肺周圍型 右肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2、上腔靜脈壓迫綜合癥 3、肺部感染，入院行抗感染、祛痰、解痙平喘等對(duì)癥支持處理，由于患者不能耐受纖支鏡檢，我們未行病檢，患者入院后胸悶氣促逐漸加重，必須采取特殊治療才有可能減緩肺癌的快速進(jìn)展，爭得患者及其家屬同意后，于2012.3.10予以“多西他賽60mg d1、8+順鉑40mg d1-3”化療，化療第三天病情突然加重，胸悶、氣促異常明顯，停止化療，給予積極平喘解痙治療，2012.3.15查肺部CT示腔氣間隙巨大腫塊壓迫上腔靜脈，并壓迫氣管變形（見圖一）。改變治療方案，給予中藥口服，當(dāng)時(shí)舌象為紅舌，黃膩苔，脈滑數(shù)，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)要考慮邪熱傷肺，迫血妄行，并痰熱內(nèi)結(jié)，給予定喘湯加減方宣肺降氣，止血清熱化痰，具體見下：
厚樸12克 法夏12克 前胡15克蘇子12克 甘草6克 大小薊各15克 側(cè)柏葉12克 桑白皮12克川貝12克 地龍12克 白果10克
同時(shí)予以肺部縱膈腫塊三維放療總共DT=4800cGy/16次/22天，治療后患者胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn)，無痰中帶血，建議患者繼續(xù)口服中藥。2012.7.9來院復(fù)查肺部CT示腔氣間隙腫塊明顯縮小，氣管已恢復(fù)正常形態(tài)（見圖二）。之后予以“紫杉醇210mg d1+萘達(dá)鉑50mg d2、3”化療三周期，患者無明顯化療反應(yīng)。2012.9.17予以“吉西他濱1.6 d1、8+順鉑40mg d1-3”化療一周期，化療后患者骨髓抑制嚴(yán)重，有皮下瘀斑表現(xiàn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC:0.9×10^9/L，PLT:20×10^9/L，予以止血、抗炎、升血小板、白細(xì)胞等治療后血象恢復(fù)出院，之后拒絕繼續(xù)化療，間斷口服中藥，病情尚平穩(wěn)。2014年8月12日因“活動(dòng)后氣促半月余”來我院復(fù)查，查肺部CT示肺癌復(fù)發(fā)（見圖三），對(duì)于患者接下來的處理，我們準(zhǔn)備繼續(xù)放化療。
（臨床工作中總會(huì)碰到一些由于各種原因不能取到病理組織，不能明確病理診斷的腫瘤患者，這類患者在病情沒加重時(shí)通常只能觀察復(fù)查，但如果這類患者出現(xiàn)病情加重，醫(yī)者卻會(huì)面臨很棘手的選擇：是姑息性對(duì)癥治療讓患者在痛苦中一步一步走向死亡，還是孤注一擲以求緩解臨床癥狀、延長生命。作出最后的決定往往需要病人及其家屬的理解和支持，其實(shí)我們下面的醫(yī)院會(huì)更多的碰到這樣的問題，因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的大部分患者都是在上級(jí)醫(yī)院治療效果差、治療難度大才轉(zhuǎn)下來的病人。這是一個(gè)很有趣的現(xiàn)象：其他的疾病一碰到嚴(yán)重難治的往上面轉(zhuǎn)，而腫瘤卻是晚期難弄的往下面轉(zhuǎn)（因?yàn)榻^大多數(shù)的患者不愿死在外地）。這位患者在2012年就給我們出了難題，我們的作答上帝還算滿意，患者很好的生活了2年。現(xiàn)在患者又給我們出了道難題，對(duì)于這次的解答上帝會(huì)怎么看呢？結(jié)果讓我們拭目以待。）
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