婁底市第三人民醫(yī)院

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雪花醫(yī)案第十五期
信息來源:本站 作者:admin 更新日期:2014-8-7 12:44:36
       XX,女,44歲,14年前因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1月”,于湖南省腫瘤醫(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為鼻咽癌(具體不詳),并行放療及2周期化療(具體不詳)。后患者間斷復(fù)查,病情尚穩(wěn)定,近半年體重突然下降10斤,由此入院。入院后立即鎖定了幾個(gè)引起消瘦的“犯罪嫌疑人”,頭號“嫌疑人”:鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)。二號“嫌疑人”:腸胃炎進(jìn)食少,營養(yǎng)不良。三號“嫌疑人”:甲亢。四號“嫌疑人”:結(jié)核等消耗性疾病。進(jìn)院后詢問病史,發(fā)現(xiàn)患者食欲可,每餐至少3兩飯,大便可,一日一次。這么說二號“嫌疑人”的犯罪可能性最小,患者不是有鼻咽癌病史嗎?馬上把注意力集中到一號“嫌疑人”身上,查鼻咽部CT、胸片、腹部B超,腫瘤標(biāo)志物,均正常,基本排除一號“嫌疑人”犯案可能,查胸片正常,結(jié)核抗體陰性,患者無發(fā)熱盜汗等全身中毒表現(xiàn),說明四號“嫌疑人”也很可能是清白的,這樣目光馬上集中到了三號 “嫌疑人”,可體查未見甲狀腺增大,立刻查甲功檢查,結(jié)果示FT44.18pmol/L TSH:5.84uIU/Ml,這怎么可能,患者沒有甲亢,反而有甲減,甲減的臨床表現(xiàn)應(yīng)該是體重增加呀,難道這是一起基因變異的事件,還是有另外有兇手沒有被我們考慮在“嫌疑人”中呢,但不管怎樣,既然甲減,先給予優(yōu)甲樂補(bǔ)充甲狀腺素再說,仔細(xì)查看舌象,舌邊紅腫中開裂(見圖一),一看就是肝郁脾虛的舌象呀,再看脈象,為弦脈,患者的消化功能不應(yīng)該很好吧,再仔細(xì)詢問,患者每餐3兩不假,大便一日一次也是真的,只是每天的大便都是先結(jié)后溏,這提示患者可能有結(jié)腸炎,每天的吸收不好,建議腸鏡檢查,患者拒絕,沒辦法,先給予中藥治療唄,給予平胃散加保和丸加減方,方見下:

    延胡索18 神曲15 茯苓15 火麻仁20 法夏12 陳皮15 萊菔子20 厚樸12 枳殼10 蒲公英15 玉竹12 生地20

    口服中藥一個(gè)月后患者體重增加5斤,大便正常,再無先結(jié)后溏的表現(xiàn)。查看舌象,舌邊已無紅腫,但舌中仍可見裂紋(見圖二),治療在原方上去厚樸、枳殼,加沙參20克、麥冬20克滋養(yǎng)胃陰,建議繼續(xù)服藥,繼續(xù)追蹤。

    (臨床工作需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),細(xì)致的工作態(tài)度,這就要求醫(yī)生在臨床工作中必須要繃緊自己的神經(jīng),稍微一放松,就可能在工作中出現(xiàn)漏洞,就有可能給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的損失,或是身體上的痛楚,甚至還有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn),所以在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天,臨床醫(yī)生大多是在繃緊神經(jīng)的狀態(tài)下完成一天的臨床工作,但精神太緊張也容易出錯(cuò),所以有的外科醫(yī)生喜歡在手術(shù)間隙開開玩笑,放松自己,同時(shí)也緩解一下整個(gè)科室沉重的氣氛,而我們內(nèi)科醫(yī)生,特別是腫瘤科醫(yī)師,碰到晚期腫瘤病人要放松心情是萬萬不能的,可碰到一些治療效果好的患者,或是腫瘤患者腫瘤以外的小毛病,我們倒是喜歡放松放松,像這位病友,鼻咽癌治療后14年了,效果還滿意,所以我們換一種心情,客串一把福爾摩斯,把醫(yī)生治病的治療思路,換成破案的推理思路{其實(shí)醫(yī)生在日常的診療過程中經(jīng)常會用到這種推理思路},這樣即放松了一下我們脆弱的小神經(jīng),又幫患者解決了問題,還過了一把偵探癮,雖然談不上什么成就感,但也算是自娛自樂吧。)